Este artigo explora a relação entre diferentes métodos contraceptivos hormonais, terapia de reposição hormonal (TRH) e o risco de tromboembolismo venoso (TVE), com base nas recomendações da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) de janeiro de 2024. A informação aqui contida é apenas para fins educativos e não substitui o aconselhamento de sua médica ou de seu médico.

O que você vai aprender aqui:

• A relação entre anticoncepcionais e o risco de trombose venosa
• Quais hormônios são mais seguros para evitar o risco de trombose associada a hormônios
• Como a terapia de reposição hormonal afeta o risco de trombose
• Sinais de alerta que você precisa conhecer
• Alternativas mais seguras (quanto ao risco de TEV) para contracepção

Se você usa ou pretende usar anticoncepcional ou faz terapia de reposição hormonal, precisa conhecer a relação desses tratamentos com o tromboembolismo venoso (trombose venosa e/ou embolia pulmonar). A FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia), entidade que representa e apoia as associações de ginecologia e obstetrícia no Brasil, publicou na sua Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia em 2024 recomendações importantes sobre esse tema, que vamos tentar explicar de forma simples e mais clara possível. O grupo de autores traz a experiência de experts em ginecologia e obstetrícia, hematologia e angiologia e cirurgia vascular, alguns deles amigos muito queridos dos profissionais da Clínica Fluxo de Cirurgia Vascular.

Entendendo a Trombose

A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) são apresentações clínicas do que convencionamos chamar de tromboembolismo venoso, uma condição na qual coágulos sanguíneos se formam nas veias profundas do corpo, geralmente nas pernas. Se um coágulo se desprender e viajar para os pulmões, pode causar uma embolia pulmonar, uma emergência médica com risco de vida.

Anticoncepcional Causa Trombose? Entenda os Riscos Reais

Muitas mulheres se perguntam: “Anticoncepcional aumenta mesmo o risco de trombose?” A resposta é sim, mas é importante entender que:

• Em mulheres que não usam hormônios a incidência de trombose é de 1 a 5 casos de trombose para cada 10.000 mulheres por ano
• Em mulheres que usam anticoncepcionais combinados a incidência de trombose é de 3 a 9 casos para cada 10.000 mulheres por ano

Mas veja que, apesar de pouco conhecida pela população em geral, o risco de trombose durante a gravidez é de 5 a 20 casos por 10.000 mulheres, e no puerpério (pós-parto) pode chegar a 40-65 casos. E pouca gente sabe disso.

Quais Anticoncepcionais Têm Maior Risco de Causar Trombose?

Nem todos os anticoncepcionais apresentam o mesmo risco de trombose. Observe a comparação entre os diversos tipos:

Contraceptivos Orais Combinados (COCs):

Os COCs, ou pílulas anticoncepcionais combinadas, contêm em sua formulação estrogênio e progestogênio. Embora eficazes na prevenção da gravidez, eles aumentam o risco de TEV. COCs aumentam o risco de TEV, embora esse risco ainda seja menor do que durante a gravidez ou pós-parto.
O risco varia de 3 a 9 casos por 10.000 mulheres por ano em usuárias de COCs, em comparação com 1 a 5 casos por 10.000 mulheres-ano em não usuárias. O risco é maior durante o primeiro ano de uso, especialmente nos primeiros seis meses, e tende a se estabilizar após esse período. O tipo e a dose dos hormônios contidos nas pílulas anticoncepcionais podem influenciar em maior ou menor risco de TEV, veja abaixo:

• • Tipos de Progestogênio: COCs contendo desogestrel, gestodeno ou drospirenona estão associados a um risco maior de TEV do que aqueles com levonorgestrel ou norgestimato.
  • Dosagem de Estrogênio: Doses mais baixas de estrogênio podem reduzir o risco de TEV.

Adesivos e Anéis Transdérmicos:

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  Anel Vaginal

  Adesivos transdérmicos aumentam o risco de TEV em cerca de 8 vezes em comparação com não usuárias de contraceptivos hormonais, o que corresponde a 9,7 casos de TEV por 10.000 mulheres por ano.

• Anéis vaginais aumentam o risco de TEV em 6,5 vezes em comparação com não usuárias de contraceptivos hormonais, o que corresponde a 7,8 casos de TEV por 10.000 mulheres por ano.

Pílulas Apenas com Progestogênio

Boas notícias! Pílulas contendo apenas progestogênio (minipílulas) não aumentam o risco de trombose ou embolia pulmonar.

LARCs (Métodos Contraceptivos Reversíveis de Longa Duração):

DIU – Modelo de demonstração

• Implantes hormonais subdérmicos: que são pequenos bastonetes de plástico flexível, contendo o hormônio etonogestrel que é liberado continuamente na corrente sanguínea.  OBS: não confundir esse tipode implante hormonal contraceptivo como chamado “chip da beleza” que é um implante hormonal de gestrinona (um hormônio masculino).
• Dispositivo Intrauterino (DIU) hormonal : sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG, também chamados de DIU ), não aumentam o risco de TEV. Isso ocorre porque eles contêm apenas progesterona, e não estrogênio. Esse dispositivos são considerados a melhor opção para mulheres com alto risco de TEV.
  Além da contracepção, LARCs oferecem benefícios como tratamento de sangramento uterino anormal e redução do fluxo menstrual. São métodos ideais para mulheres em condições vulneráveis devido à sua facilidade de inserção e eficácia independente da usuária. Têm a vantagem adicional de poderem ser inseridos a qualquer momento do ciclo menstrual, desde que a paciente não esteja grávida.
• DIU de cobre: não custa lembrar que, embora o dispositivo intrauterino (DIU) de cobre não seja hormonal, também é considerado um LARC e não tem risco adicional de causar trombose.

Anticoncepcionais com Maior Risco de Trombose:

• Pílulas combinadas com desogestrel
• Anticoncepcionais com gestodeno
• Medicamentos contendo drospirenona
• Adesivos anticoncepcionais
• Anel vaginal

Anticoncepcionais com Menor Risco de Trombose:

• Pílulas com levonorgestrel
• Anticoncepcionais com norgestimato
• Pílulas só de progestogênio
• DIU hormonal
• Implante hormonal

Apesar de serem nomes complicados, estão claramente descritos em suas respectivas bulas como o princípio ativo da medicação hormonal.

Sinais de Alerta: Quando Procurar um Médico?

Fique atenta aos seguintes sinais e sintomas que podem ser decorrentes de um evento trombótico:

• Inchaço em uma das pernas
• Dor na panturrilha
• Vermelhidão na perna
• Falta de ar repentina
• Dor no peito
• Tosse inexplicável

Nesses casos, deve-se procurar um pronto-atendimento ou um consultório vascular para elucidar a suspeita clínica de trombose venosa ou embolia pulmonar.

Quem Tem Mais Risco de Desenvolver Trombose com Anticoncepcional?

Quando o uso da medicação hormonal está associado com outros fatores de risco, a chance de ocorrer um evento trombótico é ainda maior. São fatores de risco clássicos para o tromboembolismo venoso e que podem ser identificados em uma consulta médica:

• Histórico familiar de trombose
• Obesidade
• Tabagismo
• Idade acima de 35 anos
• Longos períodos de imobilidade
• Cirurgias recentes

Alternativas Mais Seguras: Métodos Contraceptivos sem Risco de Trombose

Se você tem preocupação com trombose, existem opções mais seguras quanto ao risco de tromboembolismo venoso, no entanto essa decisão tem que ser muito bem avaliada, considerando que muitas dessas alternativas tem um alto grau de efetividade, porém outras são mais sujeitas a falhas no que se refere à chance de engravidar:

1. DIU de cobre (não hormonal)
2. DIU hormonal com progestogênio
3. Implante hormonal subdérmico
4. Minipílula (apenas progestogênio)
5. Métodos de barreira (camisinha, diafragma)

Terapia de Reposição Hormonal (TRH) na menopausa e trombose: O Que Você Precisa Saber

Para mulheres na menopausa, as recomendações são diferentes quando se quer diminuir o risco tromboembólico. Para tanto, as candidatas à TRH devem sempre fazer uma avaliação individual de risco antes de iniciar o tratamento. E na maioria das vezes, essa avaliação de risco envolve uma consulta médica com perguntas direcionadas. De forma geral, TRH na menopausa aumenta o risco de TEV em aproximadamente 2vezes. Esse risco é ainda maior em mulheres com obesidade, trombofilia, idade superior a 60 anos, cirurgia e imobilização, ou seja, aqueles fatores de risco associados clássicos.

A via de administração, a dosagem e o tipo de progesterona associada ao estrogênio podem afetar o risco de TEV e a terapia combinada estrogênio-progesterona aumenta o risco de TEV em comparação com a monoterapia com estrogênio. [13]
Uma vez optado pelo uso da Terapia de Reposição Hormonal, o médico deve optar por:

• Preferir hormônios que são administrados por via transdérmica (adesivos, géis)
• Optar por progesterona micronizada quando necessário

Terapia Hormonal (TRH) em Mulheres Transgênero

Vários estudos demonstraram um risco aumentado de trombose ou embolia pulmonar em indivíduos transgênero em uso de terapia hormonal, principalmente mulheres trans em uso de estrogênio. No entanto, grande parte das informações sobre o risco de TEV em mulheres trans em TRH é derivada de dados de estudos clínicos sobre contracepção e TRH na menopausa, o que pode ser limitado devido às diferenças nas doses e duração do uso.

A via de administração do estrogênio pode influenciar o risco de TEV e a via transdérmica parece ter um risco menor em comparação com a via oral.

Uma estratégia para diminuir o risco de TEV em grupos de risco é o uso concomitante de anticoagulação profilática e a TRH, especialmente nos primeiros 6 a 12 meses de tratamento.

Conclusão e Recomendações Importantes

O uso de anticoncepcionais e terapia hormonal é seguro para a maioria das mulheres, desde que:

1. Haja avaliação médica adequada antes de iniciar com seu uso
2. Sejam escolhidos os hormônios mais apropriados para cada caso
3. Exista acompanhamento regular com médico que esteja seguro quanto ás informações da publicação da FEBRASGO
4. A paciente conheça os sinais de alerta

Consulte Sempre um Especialista!

Lembre-se: este artigo é puramente informativo. Todas as decisões sobre contracepção e terapia hormonal devem ser tomadas por decisão compartilhada, em conjunto com sua médica ou seu médico, considerando sua história médica pessoal e familiar.

Este artigo foi baseado nas recomendações mais recentes da FEBRASGO (2024) sobre uso de hormônios e risco de tromboembolismo venoso:

FEBRASGO Position Statement – Use of Hormones and Risk of Venous Thromboembolism – http://dx.doi.org/10.61622/rbgo/2024FPS02

Autores: Venina Isabel Poço Viana Leme de Barros, André Luiz Malavasi Longo de Oliveira, Denis Jose do Nascimento, Eduardo Zlotnik, Marcelo Melzer Teruchkin, Marcos Arêas Marques, Paulo Francisco Ramos Margarido