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Úlcera varicosa, úlcera de estase, úlcera venosa – como diferenciar das demais?

Todos conhecemos um conhecido, amigo, ou mesmo familiar que tem ou já teve uma ou mais feridas nas pernas. Outras vezes, andando na rua vemos algumas pessoas com a perna enfaixada, sugerindo a presença de uma ferida naquela perna.

As feridas dos membros inferiores são, em grande parte, originárias de problemas vasculares mas outras doenças podem causar lesões ulceradas nos membros.
Existem várias causas para as úlceras de causa vascular de membros inferiores e estas vão desde gangrena por obstrução das artérias até úlceras neuropáticas causadas por alterações de sensibilidade e movimento dos membros, comuns em diabéticos e em pacientes com hanseníase. Úlceras crônicas de origem infecciosas e parasitárias são menos comuns no nosso país atualmente, principalmente nos centros urbanos.

As feridas de causas vasculares podem ser:

  • Úlceras Isquêmicas, por falta de circulação arterial, mais comuns em pacientes com doença arterial obstrutiva (diabéticos, fumantes e dislipêmicos).
Úlceras isqu~emicas - gangrena do pé esquerdo

Várias úlceras por gangrena superficial dos tecidos do pé.

  • Úlceras Microangiopáticas, por uma diminuição do fluxo sanguíneo na pele (mais comum em pacientes hipertensos graves mal controlados);
úlcera microangiopática hipertensiva Martorel

Úlcera microangiopática em fase adiantada de cicatrização

  • Úlceras Venosas (úlceras varicosas ou úlceras de estase), como o nome já diz, decorrente da insuficiência venosa crônica (varizes).
Úlcera venosa - úlcera varicosas - úlcera de estase

Úlcera venosa (varicosa ou de estase)

Cada um dos tipos de úlceras tem apresentações clínicas discretamente diferenciadas para um observador bem treinado que, somadas às informações da história e exame clínico dos diversos sistemas, conduzem ao diagnóstico da causa de cada tipo de úlcera.

A úlcera varicosa:

Úlcera varicosa

Úlcera varicosa – notar a região na face interna do tornozelo

As úlceras varicosas apresentam-se tipicamente como feridas na face interna da parte mais baixa da perna (próximo ao tornozelo) com bordas geralmente bem identificadas e fundo avermelhado ou esbranquiçado na dependência do grau de cicatrização. Ocasionalmente podem estar muito vermelhas, quentes e com secreção quando estão infeccionadas. Podem ser dolorosas, principalmente s eo paciente permanece mais tempo em pé ou sentado com as pernas pendentes. Habitualmente doem menos que as úlceras isquêmicas e microangiopáticas. Obviamente há varizes associadas e geralmente são de graus bastante avançados. Outras sinais de insuficiência venosa crônica, como escurecimento e endurecimento da pele, podem estar presentes. Em fases muito avançadas, ocorre um fenômeno chamado de atrofia branca, quando o tecido apresenta cicatrizes de muitas úlceras prévias e a pele se torna dura e com tom de mármore.

Essas úlceras varicosas podem surgir espontaneamente, após pequenos traumas, coceiras ou mesmo a partir do sangramento de varizes próximas ao tornozelo ou pés. As úlceras varicosas podem ter tamanhos variados conforme o tempo de evolução, quantidade de varizes e se foi tratada ou não. Podem variar de poucos centímetros de diâmetro até se estender por toda circunferência da perna.

Clique aqui para um Infográfico sobre os diferentes tipos de feridas vasculares

O tratamento das úlcera varicosa

O tratamento da úlcera varicosa  tem características próprias e é diferente do tratamento dos outros tipos de feridas. Algumas medidas geraies e específicas podem e devem ser aplicadas:

  1. Repouso com os membros inferiores elevados – no maior tempo possível os membros inferiores devem ficar elevados, mesmo que ao nível da cama; mas ainda melhor se o membro inferior afetado puder ficar mais alto que a altura de seu coração quando deitado (se colocarmos um calço no pé da cama de aproximadamente 10 cm, essa posição será alcançada).
  2. Curativos – a maioria dos curativos tem como objetivo absorver secreções, evitar contaminação e infecção da lesão e alívio sintomático. As pomadas não tem efeito cicatrizante, funcionam melhor pelos antibióticos presentes em suas fórmulas e mantém a ferida úmida.
  3. Bota de Unna – é um curativo no qual se associa uma pasta a base de água e  óxido de zinco, glicerina e gelatina embebida em uma faixa que, após aplicada, se torna dura e inelástica. E aí está seu efeito. A pasta ajuda a controlar a infecção e a compressão diminui a pressão venosa ao redor da ferida. Apesar de muito antiga (foi desenvolvida, em 1896 pelo Paul Gerson Unna, um dermatologista alemão) é considerada, ainda hoje, um dos melhores tratamentos para essa afecção vascular. Uma grande vantagem da bota de Unna é que o paciente pode ficar até 7 dias com a mesma. A maior desvantagem é que não se pode molhar.

    Bota de Unna - Clínica Fluxo de Cirurgia Vascular

    Bota de Unna aplicada sobre um membro inferior com ferida.

  4. Compressão elástica – em algumas situações, a compressão elástica (seja pelo uso de meias de compressão graduada ou faixas elásticas) pode ser utilizada. Seja porque sejam úlceras varicosas menores ou que estejam em fase adiantada de cicatrização, essa também é uma boa opção.
  5. Medicações – os antibióticos podem ser prescritos na vigência de uma infecção secundária da ferida venosa. As medicações para varizes (ditas medicações flebotônicas) são úteis para  aliviar os sintomas, mas não tem efeito cicatrizante.
  6. Há também medidas específicas. Essas visam a correção ou atenuação da insuficiência venosa. São elas:
    • Cirurgia de varizes convencional –  retirando as veias varicosas doentes assim como  a veia safena, se estiver insuficiente. Na fase de úlcera ativa, a abordagem pela cirurgia convencional esbarra em riscos de contaminação cirúrgica pela presença da ferida (que pode não estar infecionada, mas empre é contaminada).
    • Cirurgia de varizes a LASER – nessa cirurgia, a veia não é retirada mas cauterizada por dentro, através da energia laser gerada por um equipamento e transmitida até o interior da veia por uma fibra óptica que navega por essa veia, acompanhada pelo ultrassom que o cirurgião opera durante todo o procedimento. Clique aqui para ver um vídeo interessante sobre essa técnica.
    • Escleroterapia com espuma densa  – outra grande arma no tratamento das varizes causadoras da úlcera varicosa: As veias insuficientes (varicosas) também não serão retiradas ou cauterizadas, mas esclerosadas (secas) pela injeção de uma substância que levará à oclusão das varizes.

 Posteriormente, em outros artigos, falaremos mais sobre os outros tipos de feridas vasculares.
Lembre-se, as úlceras de membros inferiores devem ser avaliadas por um angiologista ou cirurgião vascular.

Dr. Robson Barbosa de Miranda.

Clique aqui para um Infográfico sobre os diferentes tipos de feridas vasculares

Referências usadas para confecção desse artigo sobre úlcera varicosa:

  1. Terapia compressiva: bota de Unna aplicada a lesões venosas: uma revisão integrativa da literatura – Rev. esc. enferm. USP vol.52  São Paulo  2018  Epub Nov 29, 2018
  2. Sourcing: Welche Varize ist ulkusrelevant? – Phlebologie 2014; 43: 180–182\
  3. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound J Vasc Surg 2010;52:1255-61.
Dr. Robson Barbosa de Mianda é Angiologista, Cirurgião e Ecografista Vascular e editor desse Blog Vascular

 

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