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A hidroxicloroquina deve ser usada para os casos de COVID-19?

Uma nota antes de você ler esse texto. O objetivo é expor a complexidade e a responsabilidade do uso de uma medicação como a hidroxicloroquina em um cenário clínico novo, porém dramático (atualizado em 09/04/2020).

Alguns pesquisadores brasileiros têm apregoado o uso precoce da hidroxicloroquina (HCQ) como a droga para tratamento da COVID-19 na fase inicial da doença. Segundo as informações ainda não publicadas em meios científicos, se a medicação for iniciada entre o 2º e 4º dia da doença reduziria a taxa de evolução para casos graves. A hidroxicloroquina agiria naquele momento em que os vírus ainda estariam começando a se replicar mais intensamente. Entretanto ainda existem algumas questões que precisam ser melhor evidenciadas:

Quais as dúvidas sobre o uso da hidroxicloroquina na COVID-19?

  1. Qual a melhor dose?
  2. Qual o melhor regime terapêutico?
  3. Por quanto tempo?
  4. Será que esses pacientes que não evoluem para a forma grave tomando a cloroquina, não teriam mesmo uma evolução benigna?
  5. Usar somente a hidroxicloroquina ou associar outra medicação?
  6. Deveríamos comparar ou associar a medicação com outros antivirais e até mesmo a ivermectina (outra droga com efeito contra o coronavírus in vitro)?
  7. Devemos usar em todas as fases da doença (casos leves e casos graves)?

Quantas perguntas que precisam ser respondidas! Infelizmente, em ciência temos mais questionamentos que respostas. Torcemos para que as respostas sejam positivas. Mas as certezas em ciência, geralmente são poucas.

A necessidade de um estudo clínico sério e ético.

Como ser humano e, principalmente médico, não me furto à valida tentativa de usar um método ainda pouco testado para salvar a vida da pessoa em sofrimento. Analisando cada caso individualmente, ou convocando pessoas para estudos científicos sérios, o uso da hidroxicloroquina poderia ser razoável. Mas isso exige a anuência do paciente e o estudo ter sido aprovado em um comitê de ética em pesquisa. E para isso existe a ciência e as regras para produzi-la. E ela deve servir à humanidade de forma ÉTICA.

O uso atabalhoado de qualquer medicação pode levar a efeitos colaterais sérios. No caso da hidroxicloroquina, principalmente arritmias cardíacas e alterações visuais. Seu uso indevido pode até não mostrar efeito. Só para lembrar, a cloroquina era a medicação para tratar malária no passado, entretanto o uso preventivo indiscriminado da mesma levou à resistência da droga pelo protozoário (plasmódio) que causa a doença. Ou seja, hoje, a hidroxicloroquina não é mais utilizada para tratar malária, pelo menos no Brasil.

Fórmula química da hidroxicloroquina - medicação usada para tratar COVID-19 - Fluxo Clínica de Cirurgia Vascular

Fórmula química da hidroxicloroquina

 
Fórmula química da cloroquina - Fluxo Clínica de Cirurgia Vascular

Embora o uso de qualquer medicação em um cenário clínico novo seja aceitável e justificável em situações limites e dramáticas, no caso de uma pandemia, o uso indiscriminado pode também criar problemas. A medicação tem o perfil de segurança bem conhecido, mas seu uso for disseminado, sem acompanhamento adequado, muitos pacientes podem evoluir com complicações.

Outro aspecto é que é ANTI-ÉTICO usar indiscriminadamente uma medicação sem saber, por evidências científicas mínimas, se ela é segura ou eficaz. Para nós, em medicina temos um princípio básico a ser seguido:

Primum non nocere (primeiro não causar o mal, não prejudicar).

Existem grupos sérios estudando a droga e acredito que em poucas semanas teremos um vislumbre do real valor da hidroxicloroquina isoladamente ou em associação com outras drogas. Atualmente são mais de 90 estudos clínicos com essa droga, mundo afora. Mas, por enquanto o que vale é a indicação caso a caso, com avaliação de seus riscos e benefícios pelo médico e com autorização expressa do paciente, ou através de um protocolo proposto pelo Ministério da Saúde.

O que dizem os estudos sobre o uso da hidroxicloroquina contra o coronavírus da COVID-19?

A possibilidade do uso da hidroxicloroquina isoladamente ou associada com azitromicina provém de diversos estudos em laboratório ou clínicos. Em 2017 uma pesquisa em laboratório concluiu que a medicação causa uma mudança no PH do interior das células infectadas por alguns tipos de vírus, dificultando sua replicação(1). Outros mecanismos de ação também são citados por outros pesquisadores.

Outro estudo, produzido por cientistas chineses e publicados em uma carta à revista Cell Research em 4 de fevereiro de 2020 (2), obteve efeito positivo in vitro (entenda, na bancada do laboratório, através de análise de cultura de células) com uso da cloroquina.

Um estudo piloto (inicial) chinês (3), publicado em 03 de março de 2020, sorteou 30 pacientes com diagnóstico de COVID-19 em dois grupos. Um grupo (grupo HCQ) foi tratado com hidroxicloroquina + tratamento convencional e o outro grupo (grupo controle) somente com o tratamento convencional. Aos 7 dias após o início do tratamento, avaliou-se a presença de material genético do vírus nas vias aéreas superiores dos pacientes de ambos os grupos. Os resultados deste estudo mostraram não haver diferenças entre ambos os grupos HCQ e controle nos quesitos presença de material genético nas vias respiratórias, tempo de internação, tempo de desaparecimento da febre, aspecto da tomografia de tórax, e complicações como diarréia e comprometimento dos exames do fígado. Somente 1 dos 30 pacientes evoluiu para a forma mais grave ( e justamente do grupo HCQ).

Temos ainda um estudo francês (4), cujo objetivo era avaliar a presença do vírus nas vias aéreas superiores ao fim de 7 dias de tratamento. Para ter força estatística, precisaria alocar 24 pacientes em um grupo tratamento (com uso da hidroxicloroquina ou hidroxicloroquina+azitromicina) e 24 pacientes em um grupo controle (sem uso da HCQ). Até ser publicado (ainda com resultados parciais), conseguiram colocar 26 pacientes no grupo de tratamento com HCQ e 16 no grupo controle. Entretanto, 6 pacientes que estavam tomando hidroxicloroquina foram excluídos depois de iniciado o estudo: 3 foram transferidos para a Unidade de tratamento intensivo (UTI), 1 morreu durante o estudo , 1 fugiu do hospital e 1 interrompeu o tratamento por náusea. No fim foram comparados, 20 pacientes no grupo HCQ e 16 no grupo controle. Ao fim do período de 6 dias de tratamento, concluiu-se que houve diminuição significativa da carga viral nas vias áereas superiores nos pacientes que fizeram uso da hidroxicloroquina / azitromicina (ver gráfico abaixo).

Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial

Ainda, um estudo também francês (5), mais recente, publicado no dia 30 de março de 2020 teve como objetivo tentar reproduzir o achado do estudo anterior avaliando a presença do vírus nas vias aéreas superiores de 11 pacientes ao fim do período de estudo. O que obteve foi que, ao fim de 5-6 dias, 1 paciente havia morrido e dos 10 remanescentes, 8 ainda apresentavam exames positivos para a presença do coronavírus nas vias aéreas superiores.

O que vemos com a amostra dessas pesquisas mais recentes envolvendo o uso da hidroxicloroquina em pacientes com COVID-19 é que são estudos pequenos, alguns até com planejamento razoável, mas que precisam ter maior número de pacientes para que obtenhamos resultados mas consistentes. Todavia, mostram resultados pouco encorajadores como recomendação oficial  e seu uso acaba sendo compassionado, ou seja se há um indício que possa ser usado, usa-se por conta da ausência de alternativa. A maioria dos grupos que estudam essas drogas continuam suas pesquisas. Mas ainda temos que esperar um pouco para saber se funciona mesmo ou não.

Editoriais de revistas sérias como o British Medical Journal, têm alertado para as poucas evidências e o potencial risco de dano que o uso indiscriminado da Hidroxicloroquina para tratamento da COVID-19 pode causar. Esse risco é potencialmente mais grave quando complicações cardíacas inerentes da infecção viral podem se somar aos efeitos tóxicos da medicação no coração. Uma observação importante é que nem sempre o que se obtém in vitro (no laboratório) é reproduzido in vivo (em modelos animais ou mesmo ser humano).

A experiência ate aqui

Há um grupo de pesquisadores brasileiros, ligado a uma operadora de saúde, que institucionalizou o uso da hidroxicloroquina. Segundo eles, usando todo um aparato de telemedicina associado a intenso uso de inteligência artificial. relatam estar conseguindo bons resultados com a medicação, usando-a em fase inicial da doença. Ansiamos pelos resultados! Porém somente entrevistas em redes de TV, live de youtube, rede de WhatsApp ou Instagram ainda não são válidas como evidências científicas, por mais popular que seja o apelo. Os comitês de ética em pesquisa devem estar ansiosos em liberar pesquisas éticas que ofereçam tratamento minimamente viável para pelo menos parcela dos doentes de COVID-19. Tudo que possa oferecer uma opção de tratamento válida tem que ser experimentada, mas SEMPRE sob os princípios éticos.

Vejo pessoas questionando a fala do Ministro da Saúde porque ele argumentou justamente isso, a necessidade da análise científica, não o achismo. Muito provavelmente gente muito importante fez uso da medicação enquanto doente, não falou que fez mas fez o que não deveria ter feito; propaganda (inclusive no sentido político) de uma droga que é uma promessa, mas não uma certeza de sua efetividade. Ora, o médico tem uma responsabilidade com seu paciente e um agente público de saúde tem responsabilidade com as políticas de saúde.

Os estudos brasileiros com a droga se iniciaram e devem dar respostas relativamente rápidas considerando a grande quantidade de sujeitos para estudo (os doentes de COVID). No momento que escrevo essa postagem, um estudo que está randomizando 1300 pacientes com critérios específicos vem sendo realizado com a participação colaborativa de grandes instituições brasileiras como HCOR, HSL, Einstein, BP, Moinhos de Vento, Oswaldo Cruz.

Mas tristemente me parece que alguns colegas, em meio à polarização política, se esqueceram dos rigores da ciência. Espero, sinceramente, que a hidroxicloroquina, isoladamente ou em associação com outras drogas, se mostrem documentalmente efetivas contra a COVID.

Quer saber mais sobre doenças vasculares, clique aqui e conheça nosso blog.

Links dos artigos citados nesta postagem:

  1. Targeting endosomal acidification by chloroquine analogs as a promising strategy for the treatment of emerging viral diseases. – https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/prp2.293
  2. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro – https://www.nature.com/articles/s41422-020-0282-0
  3. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19) – https://covid19-evidence.paho.org/handle/20.500.12663/806
  4. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996#sec0001
  5. No Evidence of Rapid Antiviral Clearance or Clinical Benefit with the Combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin in Patients with Severe COVID-19 Infection – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0399077X20300858

Dr. Robson Barbosa de Miranda é médico Angologista, Cirurgião e Ecografista Vascular – Diretor Técnico da Clínica Fluxo de Cirurgia Vascular

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