[box] Você já ouviu falar de aneurismas, não é mesmo? Provavelmente até mesmo conhece alguém que já teve ou que operou um. Quando se fala em aneurisma, automaticamente pensamos em aneurismas cerebrais. Mas você sabia que podemos ter aneurisma na artéria aorta?[/box]
O que são aneurismas?
Aneurismas são degenerações da parede dos vasos sanguíneos, sejam eles artérias ou veias. E que por estarem submetidos à pressão do fluxo sanguíneo, podem formar uma dilatação anormal da parede daqueles vasos.
Essas dilatações são sempre patológicas (anormais), mas dependendo do local e tamanho, exigem diferentes condutas médicas de acordo com as evidências científicas atuais. Popularmente os aneurismas mais conhecidos são os cerebrais, mas essa doença também é muito comum na aorta (maior artéria do corpo humano) e pode se desenvolver em qualquer vaso sanguíneo do corpo.
Importância do aneurisma da aorta abdominal
Aneurisma tóraco-abdominal – Angiografia digital
O aneurisma da aorta abdominal pode acometer até 12,5% dos homens e 5,2% das mulheres, na dependência da presença dos fatores de risco, sexo, idade e características populacionais estudadas.
O aneurisma da aorta abdominal causa a morte de 1% dos homens acima dos 65 anos de idade, contabilizando aproximadamente 175.000 mortes ao ano em todo o mundo.
A principal complicação do aneurisma aórtico abdominal é a ruptura da aorta que causa uma grave hemorragia interna que pode levar a uma mortalidade de 60% a 80% dos pacientes.
Quais os fatores de risco para os aneurismas?
Há alguns fatores de risco que aumentam a probabilidade de uma pessoa desenvolver um aneurisma, são eles:
- Sexo masculino: homens tem até até 5,93 vezes mais risco de desenvolvimento de aneurismas aórticos do que as mulheres.
- Tabagismo: o uso de cigarro é fator de risco bem estabelecido associado aneurismas arteriais. Aumenta o risco em aproximadamente 2,97 vezes em relação aos não fumantes. Há estudos demonstrando maior prevalência de aneurismas da aorta em países com maior proporção de fumantes e redução dos casos nos países onde campanhas anti-tabagismo foram bem-sucedidas.
- Idade: aumento do risco com a idade
- História familiar de aneurisma aórtico: filhos de pais com aneurismas têm 9,64 vezes mais risco de desenvolver o aneurisma da aorta abdominal.
- Hipertensão arterial: o aumento da pressão arterial agride mais a parede vascular. O riso em hipertensos é 1,55 vezes maior que não hipertensos
- Doença arterial coronariana: Coronariopatas têm risco 2,29 vezes maior de desenvolver um aneurisma da aorta abdominal que aqueles com corações saudáveis.
O diagnóstico do Aneurisma da Aorta Abdominal
Aneurisma da aorta abdominal – Imagem de ultrassom
O diagnóstico do aneurisma é normalmente realizado por ultrassonografia em exames de rotina ou triagem.
Idealmente a triagem com ultrassom-Doppler deve ser realizada em todos os tabagistas ou ex-tabagistas maiores de 65 anos a fim de diagnosticar a doença em tempo oportuno antes de um possível rompimento.
A Organização Mundial de Saúde incluiu a triagem do aneurisma de aorta com ultrassom nesses pacientes como uma prática que justifica os custos. No entanto, poucos países estabeleceram essa conduta como uma prática habitual.
Recentemente (2022) a American Heart Association (Associação Americana de Cardiologia -AHA) publicou suas Diretrizes para Diagnóstico e Manuseio das Doenças Aórticas que sugere rastreamento do aneurisma da aorta abdominal nos seguintes casos:
- Em homens com ≥65 anos de idade que já fumou, ultrassonografia para a detecção de aneurisma da aorta abdominal (AAA) é recomendada.
- Em homens ou mulheres com ≥65 anos de idade
idade e que são parentes de primeiro grau de pacientes com AAA, triagem ultrassonográfica para a detecção de AAA é recomendada. - Em mulheres com ≥65 anos de idade que já fumaram, exames de ultrassom para detecção de AAA é razoável
- Em homens ou mulheres <65 anos de idade e que têm múltiplos fatores de risco (Tabela 15) ou parente de primeiro grau com AAA, ultrassonografia triagem para AAA pode ser considerada.
- Em homens ou mulheres assintomáticos >75 anos que tiveram um ultrassom de triagem inicial negativo, não é recomendado que se repita a triagem para detecção de AAA
A tomografia computadorizada é realizada ou quando se tem dúvida ao ultrassom e mais comumente quando há a necessidade do planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada com contraste oferece mais detalhes anatômicos que o ultrassom permitindo a escolha de aula técnica ou prótese usar. Entretanto, a tomografia é um exame de raio X e usa contraste iodado, aumento o risco de efeitos colaterais.
Os aneurismas dão sintomas?
Os aneurismas podem ser assintomáticos e raramente apresentam sinais e sintomas específicos. A importância do rastreamento com ultrassom-Doppler em pacientes com fatores de risco é identificar e tratar o aneurisma enquanto assintomático, para evitar a rotura do vaso, caracterizando uma emergência médica de alta mortalidade.
Alguns sintomas e sinais agudos que podem acontecer nem virtude da rotura do aneurisma:
- dor abdominal
- tontura
- fraqueza
- náusea e vômito
- pulsação forte na região abdominal
- dor no tórax (aneurisma tóraco-abdominal)
Na maioria das vezes o aneurisma da aorta é descoberto durante um exame de ultrassom para outros motivos e queixas. Para indicação e correto planejamento cirúrgico, a tomografia computadorizada com contraste (angiotomografia) é o exame de escolha, assim como nos casos de dor abdominal em que se suspeita de rotura do aneurisma.
Qual a chance de rompimento de um aneurisma?
Sendo a rotura a principal complicação do aneurisma da aorta abdominal, estudos bem conduzidos demonstraram íntima relação entre o tamanho (diâmetro) do aneurisma e o risco de rompimento da aorta:
Risco anual de rotura do aneurisma baseado em seu diâmetro:
- Aneurismas aórticos abdominais entre 3,0 e 3,9 cm de diâmetro – 0% de rotura anual;
- Aneurismas da aorta abdominal entre 4,0 e 4,9 cm de diâmetro – 1% de rotura anual;
- Aneurismas aórticos abdominais entre 5,0 e 5,9 cm de diâmetro – 11% de rotura anual.
Por essa razão que a correção cirúrgica, convencional ou endovascular é indicada a partir dos 5 cm de diâmetro, Tamanho a partir do qual o risco de romper a aorta e morrer é maior que o risco cirúrgico para corrigir o aneurisma.
Rastreamento do aneurisma aórtico
Nos Estados Unidos da América (US Preventive Services Task Force – USPSTF) existem recomendações para screening (rastreamento) do aneurisma da aorta. São políticas de saúde que estimulam médicos a solicitarem e pacientes a procurarem serviços de saúde para realizar um exame para a pesquisa da doença aneurismática.
A avaliação dos órgãos reguladores da saúde pública naquele país é de que o custo na realização de exames de ultrassom em uma determinada população, compensaria o maior custo de tratamento de aneurismas em situação de urgência (rotura dos aneurismas) ou morte de pacientes que nem mesmo sabiam serem portadores da dilatação da aorta.
Em linhas gerais os candidatos ao rastreamento com ultrassom seriam:
- Homens entre 65 e 75 anos de idade que já tenham fumado (independentemente do tempo que fumaram)
- Seletivamente (a critério da avaliação do médico) homens entre 65 e 75 anos de idade que tenham outros fatores de risco associados aos aneurismas, como história familiar de aneurisma, hipertensão arterial, doença coronariana, outros aneurismas arteriais.
Por outro lado, a USPSTF recomenda contra o rastreamento de aneurisma aórtico abdominal em mulheres entre 65 e 75 anos de idade que nunca fumaram e que não tenham história familiar de aneurismas.
No Brasil ainda não temos ma política oficial de saúde pública com o objetivo de detectar precocemente o aneurisma da aorta abdominal em pessoas com maior risco. No entanto, a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular promove campanhas de conscientização para médicos de outras especialidades para que tenham essa preocupação em pesquisar essa doença em pacientes do sexo masculino, entre 65-75 anos de idade que já tenham fumado.
Iniciativas pessoais como campanhas locais de conscientização da comunidade que inclusive nossa clínica tem participado ajudam também a propagar a atenção à doença aneurismática da aorta.
Qual o tratamento para o aneurisma da aorta?
O tratamento do aneurisma é predominantemente cirúrgico e depende do seu tamanho. Cirurgias são indicadas para tratamento de aneurismas com altas chances de rompimento, aqueles maiores do que 5 centímetros e os aneurismas saculares (que têm uma característica de maior risco de ruptura).
Se o aneurisma não se encontra em uma das opções acima fazemos um acompanhamento semestral ou anual, na dependência do tamanho em que foi descoberto. Por exemplo, um aneurisma de 3 cm de diâmetro (a aorta abdominal normalmente tem até 2 cm de diâmetro) pode ser acompanhado com ultrassom-Doppler anualmente. Já um aneurisma abdominal com 4 cm de diâmetro já merece acompanhamento semestral com ultrassom-Doppler.
Outra indicação de cirurgia é a rotura aguda da aorta. Como já descrito previamente é uma cirurgia de alto risco de morte considerando que é uma emergência hemorrágica catastrófica e as chances de sucesso e sobrevida dependem de diversos fatores como idade, condição clínica do paciente, tempo de chegada ao hospital e até mesmo capacidade da instituição e da equipe médica em diagnosticar e tratar esses casos.
A maioria dos aneurismas não rotos podem ser planejados com calma e agendados para correção em uma cirurgia eletiva, ou seja, programada em uma data conveniente para o cirurgião e para o paciente, sem urgência.
Opções de tratamento cirúrgico do aneurisma
A cirurgia do aneurisma da aorta abdominal pode ser realizada de duas formas:
- A cirurgia convencional, por via aberta, que realiza a exclusão do aneurisma e conexão das extremidades sadias da aorta (ou ramos) com um tubo (prótese) único ou ramificado, excluindo o saco aneurismático da rota do fluxo sanguíneo.
Cirurgia convencional.
- Ou por cirurgia endovascular, chamada de correção endovascular do aneurisma aórtico. Um método também eficiente e menos agressivo para o paciente, que trata o aneurisma através do posicionamento de um stent dentro do saco aneurismático. A cirurgia endovascular utiliza-se de pequenas furos ou incisões na região inguinal, e às vezes no braço, para introdução de cateteres que carregam dentro deles as próteses que serão são posicionadas pelo cirurgião através de Raio X (angiografia).
É importante salientar que apesar de haver diferenças de risco em ambas as cirurgias a curto prazo, a longo prazo ambas apresentam resultados semelhantes, apesar de a técnica endovascular muitas vezes necessitar de tratamentos complementares, mesmo que minimamente invasivos.
O tratamento clínico constitui principalmente em controle dos fatores de risco como pressão alta e hipercolesterolemia, sem evidência científica sobre a eficácia desse tratamento na diminuição do saco aneurismático ou sobre o risco de rotura.
Os aneurismas desenvolvem-se de maneira silenciosa. É importante reforçar a necessidade de acompanhamento rotineiro com um cirurgião vascular e da realização dos exames solicitados, para o diagnóstico de doenças potencialmente graves em momento oportuno.
Estudos dos quais as informações foram obtidas para a confecção desse artigo:
- Altobelli, E., Rapacchietta, L., Profeta, V. F., & Fagnano, R. (2018). Risk factors for abdominal aortic aneurysm in population-based studies: a systematic review and meta-analysis. International journal of environmental research and public health, 15(12), 2805.
- Krumholz, H.M.; Keenan, P.S.; Brush, J.E., Jr.; Bufalino, V.J.; Chernew, M.E.; Epstein, A.J.; Heidenreich, P.A.; Ho, V.; Masoudi, F.A.; Matchar, D.B.; et al. Standards for measures used for public reporting of efficiency in health care: A scientific statement from the American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes research and the American College of Cardiology Foundation. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52, 1518–1526.
- Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study.
- Kniemeyer, H.W.; Kessler, T.; Reber, P.U.; Ris, H.B.; Hakki, H.; Widmer, M.K. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000, 19, 190–196.
- Stather, P.W.; Dattani, N.; Bown, M.J.; Earnshaw, J.J.; Lees, T.A. International variations in AAA screening. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2013, 45, 231–234.
- Screening for abdominal aortic aneurysm: US Preventive Services Task Force recommendation statement. DK Owens, KW Davidson, AH Krist, MJ Barry… – Jama, 2019 – jamanetwork.com
- 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
